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醫保就醫指南


1、居民起付線(xiàn)標準

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職工起付線(xiàn)標準

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定點(diǎn)醫院就醫:

※門(mén)診:參保人員本人持醫???社???、身份證在任意一所定點(diǎn)醫院的醫療保險窗口掛號后就醫,門(mén)診醫療費由個(gè)人賬戶(hù)支付,不足部分由個(gè)人用現金結算。

※住院:在定點(diǎn)醫院住院,需預先交納統籌基金起付標準及個(gè)人承擔比例部分(見(jiàn)下表),并將醫???社???、身份證復印件交定點(diǎn)醫院審核。如出現身份證與卡名字不符時(shí),參保人員應到沈陽(yáng)市醫療保障事務(wù)服務(wù)中心修改正確(同音不同字除外)。起付標準每次住院遞減15%,1年內最多不得超過(guò)2次。起付標準以?xún)鹊馁M用由參保人員個(gè)人負擔。住院所發(fā)生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的醫療費用由統籌基金按規定比例予以支付;超出部分,統籌基金不予支付。使用乙類(lèi)目錄的藥品和支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用,由個(gè)人先行自付一定比例后,再按所住醫院等級支付個(gè)人承擔比例部分。出院結算時(shí),個(gè)人自付金額由個(gè)人賬戶(hù)或現金支付;統籌基金支付金額,由醫院與沈陽(yáng)市醫療保障事務(wù)服務(wù)中心進(jìn)行結算。辦理出院結算需持患者本人醫???社???。

2、統籌基金支付范圍

參保人員按照規定比例報銷(xiāo)的住院費用、規定范圍內疾病門(mén)診醫療費用、家庭病床醫療費用、門(mén)診急診搶救留院觀(guān)察轉住院(住院前留院觀(guān)察5日內)及門(mén)診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫療費應當在統籌基金中支付。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額為15萬(wàn)元,大額醫療費用補助年度最高限額為45萬(wàn)元。

3、個(gè)人賬戶(hù)支付范圍

個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診的醫療費用、定點(diǎn)藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個(gè)人支付的部分。個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人所有,可以跨年度結轉使用和依法繼承。

4、基本醫療保險不予支付的眼科項目

掛號、院外會(huì )診及交通費、國內外信息網(wǎng)絡(luò )遠程會(huì )診、門(mén)診病歷工本費;出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等;矯形手術(shù)如雙重瞼;近視、弱視、眼鏡、近視眼矯形術(shù);各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源,如羊膜、角膜、義眼片、眼臺等。